CUESTIONARIO DE DATOS GENERALES (ALBOR, 1991)
1. Datos personales:
- Nombre y Apellidos:................................................................................................
- Fecha de nacimiento:..................................Edad actual: .................
- Domicilio familiar: .................................................................................................
- Teléfono: .................................Nivel de escolaridad: ................................
- Profesor/a-Tutor/a: ......................................................
2. Datos familiares:
- Nombre del padre: Edad:
- Profesión: ................................................................................................
- Nombre del madre: Edad:
- Profesión:................................................................................................
- Número de hermanos: Lugar que ocupa..........................
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NOMBRE HERMANOS
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EDAD
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ESTUDIOS/TRABAJO
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- Situación familiar (comente lo que considere pertinente) (separación o divorcio de los padres, fallecimiento de alguno de ellos, graves dificultades económicas, etc...) .............................................................................................................................................
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- Otros miembros familiares que viven en la misma casa (tíos, abuelos, etcétera ... )
.............................................................................................................................................
3. Datos escolares:
- Edad de comienzo de la escolaridad:..................................Curso:................
- Nivel de asistencia al Centro Asiste regularmente ( )
Suele faltar ( )
Indique las causas por las que suele faltar:
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4. Desarrollo evolutivo:
- ¿Existieron problemas o dificultades durante el embarazo? (accidentes, enfermedades). Indique lo que proceda:
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..............................................................................................................
- ¿Existieron problemas en el parto?:
..............................................................................................................
..............................................................................................................
- Indique lo que proceda con una X:
Nació antes de los nueve meses de gestación.
Nació a los nueve meses aproximadamente.
Cesárea.
Ventosa o Fórceps.
Necesitó oxígeno.
Estuvo en incubadora: Tiempo:
- Enfermedades importantes que ha tenido el niño-a:
.............................................................................................................................................
- Edad a la que comenzó a andar sin apoyos:.............
- Edad a la que comenzó a decir las primeras palabras (que se le entendiese y que no fuese «papá-mamá»):..................
5. Hábitos de autonomía y autocuidado:
Coloque una X en la respuesta que más se adecue a su hijo/a
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Nunca
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A veces
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Casi siempre
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| Come solo-a
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| Se viste solo-a
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| Se desviste solo-a
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| Controla el «pis»
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| Controla la «caca»
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| Se baña solo-a
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| Se lava solo-a
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| Corta carne solo-a
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| Corta pescado solo-a
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Otros datos de interés:................................................................................................
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- ¿Tiene algún problema de vista? ( ) SI ( ) NO
Especifique cuál: ..............................................................................................................
- ¿Tiene algún problema de oído? ( ) SI ( ) NO
Especifique cuál: ..............................................................................................................
- ¿Tiene algún otro tipo de problema o enfermedad crónica?.......................................
.............................................................................................................................................
- ¿Tiene algún tipo de problema que se salga de lo normal? (llorón, risas constantes, pega frecuentemente, muy tímido, mentiroso ). Descríbalo: .............................................................................................................................................
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6. Comportamiento general / adaptación personal:
Coloca una X en la respuesta que más se adecue al alumno-a:
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Nunca
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A veces
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Casi siempre
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| Es tímido y vergonzosos
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| Colaborador-a en todo tipo de tareas de la caí
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| Le gusta sobresalir entre sus hermanos
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| Acepta (a la mayoría) sus compañeros-as de clase
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| Acepta (a la may.) de vecinos y amigos del barrio
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| Acepta de buen grado las normas de convivencia
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| Es terco-a y testarudo-a
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| Pierde la paciencia con facilidad
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| Pega o molesta a los demás sin motivo
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| Grita con facilidad
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| Se enrabieta si no consigue lo que desea
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| Se enfada y rompe las cosas
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| Presta atención cuando se le habla
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| Coge cosas de sus hermanos
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| Coge cosas de otras personas (familiares/vecinos)
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| Está triste y aburrido/a
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| Prefiere la compañía de los más pequeños
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| Termina las tareas escolares en casa
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| Recoge sus cosas en casa juguetes, libros
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| Es incapaz de estar sentado un tiempo «normal» ..
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| Olvida los materiales escolares
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| Se hace el enfermo (para no ir a clase)
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| Presenta problemas en las comidas
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| Protesta cuando se le manda irse a dormir
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| Se acuesta tarde (después de las 11 h. de la noche) .
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